DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Poltekun

Jl. Raya Kudus - Jepara No.Km .6, Madaran, Mijen, Kec. Kaliwungu, Kabupaten Kudus, Jawa Tengah 59316

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap                           :

2. Jenis Kelamin                            :

3. Tempat Lahir                             :

4. Tanggal Lahir                            :

5. NIK                                                :

6. Agama                                         :

7. Alamat                                         :

ilham fathurrahman

Laki - Laki

sintang kalimantan barat

2005-02-20

6110082002050001

Islam, Lainya

08157769051

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah                           :

B. Nama Ibu                               :

2. Alamat

A. Alamat Ayah                        :

B. Alamat Ibu                            :

3. No Telp. / HP

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

 

riyono

lini siana

 

belian permai rt1 rw1 kelurahan paal kecamatan nanga pinoh kalimantan barat

belian permai rt1 rw1 kelurahan paal kecamatan nanga pinoh kalimantan barat

 

081348283762

081352286425

 

pns

bidan

 

S1 Sederajat

D3 Sederajat

Rektor

Orang Tua / Wali*

( riyono )

*PMB Poltekun 2023 / 2024